Objednávkový formulář

Subjekt:
Počátek pojištění
Den Měsíc Rok
Sídlo provozovatele:

TYP POJIŠTĚNÍ, POJISTNÉ LIMITY

Typ pojištění, pojistný limit:
Platba:

ÚDAJE O VOZIDLE

Druh vozidla:
Registrační značka SPZ:
bez mezer a lomítek
Série a číslo VTP:
bez mezer a lomítek
Výrobní číslo karoserie, VIN:
obvykle 17 znaků
Obchodní označení:
např. Škoda Fabia
Rok výroby:
nebo datum první registrace
Míst k sezení:
Výkon motoru:
v kw
Objem válců:
v cm³
Celková hmotnost:
největší technicky přípustná v kg

VLASTNÍK VOZIDLA

Jméno a příjmení:
nebo
Obchodní firma, živnostník:
Rodné číslo:
bez lomítka
nebo
IČ:
Ulice: číslo:
PSČ:
Obec:
dodací pošta
Telefon domů:
Telefon mobil:
bez mezistání předvolby
E-mail:

Korespondenční adresa

(vyplňte v případě, liší-li se od adresy trvalého bydliště vlastníka)

Ulice: číslo:
PSČ:
Obec:
dodací pošta



Zkontrolujte prosím zadané údaje a odešlete objednávku.